1. 최근에 기분이 자주 울적하거나 슬퍼지나요?

2. 아이를 돌보는 것이 버겁게 느껴지나요?

3. 잠을 잘 이루지 못하거나 지나치게 많이 자게 되나요?

4. 이유 없이 불안감이 느껴지나요?

5. 자주 짜증이 나거나 화가 나나요?

6. 자신이 좋은 엄마가 아니라고 느끼나요?

7. 이전에 즐기던 활동들이 더 이상 즐겁지 않나요?

8. 자주 피곤하거나 기운이 없다고 느끼나요?

9. 식욕이 감소하거나 지나치게 식욕이 증가했나요?

10. 아이에게 충분한 애정을 주지 못한다고 느끼나요?

11. 혼자 있고 싶다는 생각을 자주 하나요?

12. 최근에 자주 눈물이 나거나 쉽게 울게 되나요?

13. 모든 것이 귀찮거나 무의미하게 느껴지나요?

14. 자주 자신을 탓하거나 자책하나요?

15. 아이를 키우는 것이 너무 힘들게 느껴지나요?

16. 다른 사람들과의 교류가 부담스럽게 느껴지나요?

17. 자신의 외모나 건강에 대해 불만이 많아졌나요?

18. 아이와의 애착 형성에 어려움을 느끼나요?

19. 때때로 이 상황에서 도망치고 싶다고 생각하나요?

20. 나쁜 일이 생길 것 같은 두려움을 자주 느끼나요?